Форма претензии к качеству стоматологических услуг №4

| Печать |

Подробности: Родительская категория: Формы документов; Категория: Формы документов в защиту прав потребителей; Просмотров: 1461

ООО «Дента»
от __________________________,
проживающей/-ему по адресу:
_____________________________

ПРЕТЕНЗИЯ
Я, ___________________, обратился/-ась в __________________ за стоматологической услугой _____________.
Результаты оказанной мне услуги были неудовлетворительными, что подтверждается результатом ________________ и Актом экспертизы качества медицинской помощи ___________________________________________.
В заключении эксперта __________________________ указано: «______________________ ______________________________________________________________________________».

На основании вышеизложенного медицинская помощь, оказанная врачом-стоматологом _____________________ клиники ____________________, является некачественной и послужила причиной физических и нравственных страданий.
Прошу возместить мне в добровольном порядке: затраты, понесенные мною на услугу __________ в вашей клинике в размере ___________ рублей; расходы на предстоящее лечение в выбранной мною клинике в размере ____________ рублей; моральный ущерб в размере ____________ рублей.

Приложение: копия экспертного заключения, копия Акта экспертизы качества медицинской помощи, проведенной ______________________.

Дата Подпись