АКТ N _______
о последствиях залива квартиры по адресу: __________________________ "__"____________ ____ г.
Комиссия в составе:
__________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
_________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
_________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
_________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
составила Акт N __________ от "__"__________ ____ г.
о том, что ею была обследована квартира N ______ по адресу _____________________
на предмет залива из вышерасположенной квартиры N ______.
Обследуемая квартира расположена на ____ этаже ____- этажного дома ____ года постройки, состоит из ___ комнат, _____.
На день обследования комиссия установила: во время залива в квартире N ______ пострадали
_____________________________________
_________________________________________________________________.
(указать объем причиненного ущерба с указанием поврежденных вещей)
В результате обследования вышерасположенной квартиры N _______ выявлено:
________________________________________________________
_________________________________________________________________.
(указать причину залива с указанием действия или бездействия причинителя вреда)
Были нарушены нормы технической эксплуатации зданий:
_________ _________________________________________________________________.
(указать, какие именно нормы технической эксплуатации зданий и помещений нарушены)
Таким образом, причиной залива квартиры N ____ явилось
_______ _________________________________________________________________.
Необходимо произвести ремонт силами:
_________________________ _________________________________________________________________.
Описание объема причиненного ущерба:
1. Комната _____ кв. м - _____________________________________
(объем причиненного ущерба)
_________________________________________________________________.
2. Комната _____ кв. м - _____________________________________
(объем причиненного ущерба) _________________________________________________________________.
3. Коридор _____ кв. м - _____________________________________
(объем причиненного ущерба) _________________________________________________________________.
Объем восстановительных работ:
1. Комната _____ кв. м - _____________________________________ (объем восстановительных работ) _________________________________________________________________.
2. Комната _____ кв. м - _____________________________________ (объем восстановительных работ) _________________________________________________________________.
3. Коридор _____ кв. м - _____________________________________ (объем восстановительных работ) _________________________________________________________________.
Причинитель вреда отказался от подписи (запись делается в случае отсутствия причинителя вреда либо при его отказе подписывать данный Акт).
Акт N __________ от "__"_____________ ____ г. был составлен по наружному осмотру:
- __________________ (______________________________________);
- __________________ (______________________________________);
- __________________ (______________________________________);
- __________________ (______________________________________).
Для подтверждения факта обследования квартиры были приглашены: Причинитель вреда: ____________ (____________________________)
Потерпевшая сторона: ___________(____________________________) М.П.