Бланк заявления о несогласии с размером возмещения по вкладу

| Печать |

Подробности: Родительская категория: Формы документов; Категория: Формы документов в защиту прав потребителей; Просмотров: 2699

В тех случаях, когда Агентство по страхованию вкладов отказало в выплате страхового возмещения или предложила выплату в меньшем размере чем был вклад, Вы можете обратиться в Агентство по страхованию вкладов с заявлением о несогласии с размером страхового возмещения.
Заявление можно направить в АСВ через банк-агент, который и осуществляет выплаты, либо самостоятельно передать его в агентство.

Бланк заявления о несогласии с размером возмещения по вкладу

                                                                     Приложение 4
                                                                    к Порядку выплаты возмещения по вкладам
                                                                    от « 3 » августа 2006 г. (протокол № 46)
                                                                    в редакции решений Правления Агентства
                                                                    от 13.03.2008 (протокол №12),
от 14.02.2011 (протокол №11)

В государственную корпорацию
«Агентство по страхованию вкладов»

Заявление
о несогласии с размером возмещения

________________________________________________________________________________
^{наименование банка-участника системы страхования вкладов}
________________________________________________________________________________
^{фамилия, имя, отчество заявителя}

Число, месяц, год рождения “___” __________________ ______ года

Документ, удостоверяющий личность ________________________________________________________________________________

^{вид документа: паспорт или заменяющий его документ}

серия _____________номер ________________ выдан “____” ____________ _____ года

________________________________________________________________________________

^{наименование органа, выдавшего документ}

________________________________________________________________________________

Адрес для почтовых уведомлений ________________________________________________________________________________

^{почтовый индекс, страна (для международных почтовых уведомлений),}

________________________________________________________________________________

^{республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира}

________________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________________

В связи с несогласием с размером возмещения, подлежащего выплате в соответствии с реестром обязательств банка, направляю дополнительные документы, подтверждающие обоснованность моих требований:

1.______________________________________________________________________________

^{название, дата и номер документа}

2.______________________________________________________________________________

^{название, дата и номер документа}

3.______________________________________________________________________________

^{название, дата и номер документа}

Дополнительные документы прилагаются.

Перечень взаимных обязательств на дату наступления страхового случая и расчет страхового возмещения приведен в заявлении.

Прошу рассмотреть и сообщить о результатах рассмотрения.

Перечень обязательств банка перед вкладчиком:

№№ п/п	Номер и дата договора банковского вклада (счета)	Размер обязательства банка по вкладу (в валюте обязательства)

Перечень обязательств вкладчика перед банком (при их наличии):

№№ п/п	Номер и дата документа, на основании которого возникло обязательство	Размер обязательства (в валюте обязательств)

Сумма возмещения (по расчетам заявителя):______руб.____________________________коп.

Дополнительная информация [1] ___________________________________________________

________________________________________________________________________________

______________________________ “_____” _______________ ______ года

подпись дата подписания заявления

[1] Данный раздел заполняется в случае:
^{1) замены документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета); 2) предъявления заявления о выплате возмещения по вкладам лицом, не являющимся вкладчиком банка (например, его представителем).
В первом случае в составе дополнительной информации указываются:
- реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета);
Во втором случае указываются:
- ФИО вкладчика, интересы которого представляет заявитель, заявитель, реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета) (с обязательным приложением оригиналов документов или их нотариально заверенных копий, подтверждающих право заявителя на обращение за выплатой страхового возмещения). Документы, представленные таким заявителем, должны содержать сведения о реквизитах документа, удостоверяющего личность вкладчика.}

Где мы находимся

Как нас найти и как к нам проехать?

Офис находится по адресу: г. Томск, пер. Дербышевский, 22, 5 этаж

ТЦ "НОКС"

Прием ведется по предварительной записи

оперативный телефон 8-953-92-18-411